在以“人民健康为本”的理念下，完善与促进老年慢病医疗护理、慢病管理、健康养老等服务行业，成为推动健康中国行动“老年健康促进行动”一个有力的、专业的实现途径，为实现“积极老龄观、健康老龄化、幸福老年人”助力。
慢病管理师培训对象
1.临床营养师、公共营养师、健康管理师等
2.各大专院校相关专业人员
3.从事医疗康复领域的人员
4.慢病管理机构的人员
5. 慢病保险从业人员
6.体检中心的专业人员
7.医药连锁从业人员
8.养老服务机构相关专业人员
9.慢病管理爱好者
慢病管理师课程内容
分为优良、尚可、不良共3个等级：
优良：全年累计有9个月以上的时间血压记录在140/90mmHg以下。
尚可：全年有6-9个月的时间血压记录在140/90mmHg以下。
不良：全年有不足6个月的时间血压记录在140/90mmHg以下。
①被管理(如某社区)人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。②被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例。③被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。
一般以2个月为宜，一方面应询问管理对象生活习惯的改善情况，另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并与第一次相关检查结果进行比较分析，总结成功的经验和教训，修正干预计划和指导方法，继续下一步的健康管理。
长期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾和神经损害或器官功能不全，导致残疾或者早亡。
①1型糖尿病 ②2型糖尿病 ③其他特殊类型糖尿病 ④妊娠期糖尿病
①个体化 ②综合性 ③参与性 ④及时性 ⑤连续性
目标人群有：一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群。
符合下列任意一项者即为糖尿病高危人群：①糖尿病前期(IFG和IGT)、②有糖尿病家族史、③肥胖和超重者、④妊娠期糖尿病患者或曾经分娩巨大儿的妇女、⑤高血压患者和(或)心脑血管病变者、⑥高密度脂蛋白胆固醇降低和(或)高甘油三酯者、⑦年龄在40岁以上，且常年身体活动不足者、⑧有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者、⑨BMI≥30kg/㎡的多囊卵巢综合征患者、⑩严重精神病和(或)长期接受抗抑郁药物治疗者。
糖尿病的干预采用糖尿病教育与自我管理和糖尿病患者的随访管理相结合、药物治疗和非药物治疗相结合的策略。
糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导
①培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念。
②提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。
③了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性
④了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项。
⑤了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项。
⑥了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。
⑦了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需要的具体情况，恰当的选择医疗机构。
⑧了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。
⑨掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。
⑩掌握自我检测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。
⑪掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。
自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件限制不能查血糖、尿糖的检测，包括定量尿糖检测，也是可以接受。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，但对于注射胰岛素和妊娠期患者，为了严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，必须进行自我血糖监测。
自我血糖监测的频率：取决于治疗的目标和方式
①血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天 ②使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次，使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。
①餐前血糖：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首要关注，有低血糖风险者(老年人，血糖控制较好者)也应测定餐前血糖 ②餐后2小时血糖：适用于空腹血糖控制良好，但仍不达到治疗目标者 ③睡前血糖：适用于注射胰岛素，特别是注射中长效胰岛素患者 ④夜间血糖：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 ⑤出现低血糖症状时应及时监测血糖。⑥剧烈运动前后宜监测血糖。
1)指导内容：如何测血糖、何时监测、监测频率、如何记录记录检测结果
2)质量控制：每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。
①目标：阴性(任何时候)
②适应症：受条件限制不能测血糖时
③无意义的情况：a.发现低血糖 b.肾糖阈增高(如老年人)或降低(妊娠)
门诊随访、家庭随访、电话随访、集体随访
①了解与评估 ②非药物治疗 ③药物治疗 ④监测检查指标 ⑤健康教育 ⑥患者自我管理技能指导
糖尿病的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急慢性并发症发生的危险。
①指标自我监测 ②合理膳食 ③增加身体活动
内容：控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟
目标：体重控制在正常范围内(18.5kg/㎡≤体质指数<24.0kg/㎡);对于超重和肥胖糖尿病者，体重减少的速度要适当，每年以减轻体重的5%~10%年为佳;难以减肥者，至少保持体重不增加。同时患有高血压的糖尿病患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至130/80 mmHg以下为佳。
特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂。
膳食平衡指脂肪能量占总能量的20%-30%，碳水化合物占55%-65%，蛋白质≤15%。少食多餐的清淡饮食，每天食盐不超过6g，食物多样化、个体化。对于超重和肥胖的糖尿病患者，每天少吃一两主食，每月摄入的食用油≤500g。合并高血压的糖尿病患者，每日食盐尽量少。
①进行经常性的中等强度的身体活动;②由于特殊并发症，如糖尿病足等，易在运动中受伤，且伤后伤口不易恢复，故不提倡剧烈运动，应在医务人员指导下进行运动并注意运动安全;③针对个人进行个体化运动处方;④运动时间150分钟/周为宜，运动频率5次左右/周为佳;⑤运动种类以有氧运动为主;⑥活动能力低下高龄患者，可采用肢体按摩。
①开始参加运动时，应有同伴陪同，并携带糖果备用。②饭后0.5-1小时开始运动较为合适。③如果运动量较大，则运动前增加饮食量或者适当减少降糖药物量(包括胰岛素)。④运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。⑤注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和饭前运动。⑥随着运动量的增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖药物治疗方案。
①合并各种急性感染。②近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。③严重糖尿病肾病。④严重眼底病变。⑤新近发生血栓。⑥血糖未得到较好控制(血糖>14mmol/L)或血糖不稳定。⑦血压>180mmHg。⑧经常有脑供血不足。⑨伴有心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常，且活动后加重。
糖尿病的干预步骤包括：筛查和确诊糖尿病患者、糖尿病患者的危险分类、制订干预计划、执行干预计划、定时随访和评价管理工作、评价管理效果。
①机会性筛查 ②高危人群筛查 ③从已建立的人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现需要管理的糖尿病患者 ④从常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者 ⑤主动检测 ⑥收集社区内已确诊患者的信息。
糖尿病常规管理和糖尿病强化管理。
通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化干预方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。
血糖水平比较平稳;无并发症或并发症稳定的患者;不愿参加强化管理的患者
随访内容：①了解患者的病情、治疗和随访管理情况：了解患者的症状、体征、并发症等情况。②了解患者非药物治疗情况：饮食、运动、戒烟、限酒、心理辅导等。③了解患者药物治疗情况：每2个月评估1次，根据病情及时调整治疗方案。④健康教育和患者自我管理培训。⑤临床监测指标：血糖(每2周1次);糖化血红蛋白(每3个月1次或每12个月1次);血压(一般每3个月1次，高血压患者每周1次);其他血脂、尿微量白蛋白、视网膜检测、心电图、神经病变和足部检查均每年1次。
频度：对常规管理的患者，要求每年至少随访6次。
在常规管理的基础上，对患者实行随访内容更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的管理。
已有早期并发症;自我管理能力差;血糖控制情况差;其它包括妊娠、围术期、1型糖尿病等特殊情况;治疗上有积极要求;相对年轻且病程短。
内容与常规管理基本相同，但随访频度要求每年至少12次(常规管理为6次)。
⑴健康教育和患者自我管理
①糖尿病及相关并发症防治知识和技能
常规：每年至少6次;强化：每年至少12次。
②增加患者随访管理依从性
常规：侧重提高患者随访和治疗的依从性;强化：在常规管理内容基础上强化规范用药及并发症防治内容。
③患者自我管理知识和技能
常规：强化非药物治疗、提高患者自我管理能力、提高患者自我检测水平。
⑵临床检测指标
①血糖：常规：每2周一次。强化：每周2次，餐后和空腹至少各1次。
②血压：常规：一般每3个月1次，高血压患者每周1次。强化：一般每月1次，高血压患者每周1-2次。
③血脂：常规：至少每年1次。强化：至少每月1次，高血压患者每周1-2次。
④糖化血红蛋白：常规：至少每年1次。强化：每3个月1次。
⑤尿微量白蛋白：常规：至少每年1次。强化：至少每年1次。
⑥心电图、尿常规、神经病变：常规：至少每年1次。强化：至少每年2次。
⑦视网膜检查：常规：至少每年1次。强化：至少每年1-2次。
⑧足部检查：常规：至少每年1次。强化：至少每年2-3次。
⑨其它如血纤维蛋白原、血小板聚集率、颈动脉超声等：常规：选择做。强化：每年1次。
主要评估糖尿病干预方案的执行情况、管理对象认可和满意程度。
主要分为年度评估、阶段性评估(每3-5年进行1次)
糖尿病患者建档动态管理情况、糖尿病管理开展情况、糖尿病患者转入转出执行情况、疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况。
社区糖尿病及其危险因素流行现状了解的情况、参与工作的人员对该项工作的满意情况，以及社会大众对政府部门工作的满意情况。
主要评估糖尿病干预的近期效果和远期效果。
主要包括患者规范管理、规范接受药物治疗、不良生活方式改善、自我监测血糖和血压相关技能的掌握、血糖控制等情况。
主要包括糖尿病患者(被管理对象)患病知晓率和糖尿病相关知识知晓程度、不良生活方式改善情况以及血糖、血压自我监测技能掌握情况，心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、视网膜病变等糖尿病并发症发生、致残和死亡等情况，卫生经济学评价等。
①糖尿病患者建档情况：糖尿病患者建档率和建档合格率。②糖尿病患者随访管理覆盖情况：开展糖尿病管理社区的百分比、实际糖尿病管理人数和规范管理百分比。③双向转诊执行情况：糖尿病转出百分比、糖尿病转入百分比和糖尿病双向转诊百分比。④医务人员培训情况：医务人员培训百分比和培训合格百分比。⑤高危人群干预情况：高危人群参见血糖筛查的百分比和糖调节受损者干预百分比。⑥糖尿病患者满意度情况：社区行政部门满意度、医务人员满意度和患者满意度。
糖尿病防治知识知晓率、糖尿病患者知晓率、糖尿病患者行为改变率、高危人群行为改变率、血糖控制率和并发症发生率。(公式参考本章33-43条)
①个体糖尿病干预的效果评估 ②群体(社区)糖尿病干预的效果评估。
慢病管理师培训费用
培训费：2980元/人
团队报名费用：三人以上团队报名可享受团购价7折优惠，2086元/人;五人以上团队报名为5折优惠，1490元/人。
